Инвестиционная заявка
на реализацию инвестиционного проекта	
	
Дата регистрации		N				
			
1. Заявитель (инвестор)			

(полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)	
	
2. Почтовый и юридический адрес		

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)	
	.	
		
4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		.	
	
5. Наименование инвестиционного проекта		
		
	.	
		
6. Параметры земельного участка:
1) примерное местоположение запрашиваемого земельного участка	

		
2) испрашиваемое право на земельный участок (нужное подчеркнуть):
а) аренда краткосрочная (до 5 лет);
б) аренда долгосрочная (более 5 лет до 49 лет);
в) собственность;
3) примерный размер (площадь) запрашиваемого участка:	
а) в период строительства		кв. м, с обоснованием	

		
б) по окончании строительства		кв. м, с обоснованием	

		
4) ориентировочная площадь предполагаемой застройки		
кв. м, в том	
числе:	
а) ориентировочная общая площадь здания		кв. м;	
	
б) этажность				
			
5) запрашиваемая цель использования - строительство (реконструкция)	
	код		.	
(наименование объекта)		
	
7. Уполномоченное лицо по ведению инвестиционного проекта:	
	
Должность		
		
ФИО		
		
Телефон		, факс		, E-mail		
					
8. Предполагаемый объем инвестиций		миллионов рублей,	
			
в том числе в строительство		миллионов рублей, в том числе	
			
по годам:			

тысяч рублей	
Год	201_ год	201_ год	...	
Объем инвестиций				

9. Предполагаемые источники финансирования инвестиционного проекта:	
1) бюджетные средства (указать какой бюджет)			
			
миллионов рублей	(		%)				
			
2) заемные средства		миллионов рублей	(		%)	, в том числе	
			
кредитные ресурсы банков		миллионов рублей	(		%)		
			
3) собственные средства		миллионов рублей	(		%)	.	
			
10. Количество рабочих мест в период строительства		.	
	
11. Средняя заработная плата в период строительства			
тысяч рублей, по окончании строительства		тысяч рублей.	
12. Предполагаемые ежегодные налоговые поступления:	
1) в период строительства:		
а) налог на прибыль		тысяч рублей;	
				
б) налог на имущество		тысяч рублей;	
				
в) налог на доходы физических лиц		тысяч рублей;	
			
г) единый социальный налог		тысяч рублей;	
				
д) налог земельный (арендная плата за землю)		
		
тысяч рублей;			
			
е) другие		тысяч рублей;		
			
2) по окончании строительства:		
а) налог на прибыль		тысяч рублей;	
			
б) налог на имущество		тысяч рублей;	
				
в) налог на доходы физических лиц		тысяч рублей;	
	
г) единый социальный налог		тысяч рублей;	
	
д) налог земельный (арендная плата за землю)		тысяч рублей;	
	
е) другие		тысяч рублей.		
			
13. Предполагаемая продолжительность строительства		
		
месяцев.			
	
14. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения)		
			
тысяч рублей.			
	
15. Ожидаемый ежегодный доход (доход, уменьшенный на величину расхода)	
при упрощенной системе налогообложения		тысяч рублей.	
			
16. Внутренняя норма доходности		%.	
			
17. Срок окупаемости		месяцев.	
			
18. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора технических условий):	

Водоснабжение:	Пожаротушение		л/сек,	
хозяйственно-бытовые нужды		л/сек;	в том числе:	
производственные нужды		л/сек;	внутреннее		л/сек;	
горячее водоснабжение		л/сек;		
			наружное		л/сек;	
(при индивидуальном источнике теплоснабжения)		
	автоматическое		л/сек	
Канализация: стоки		л/сек		
		
Электроснабжение (в том числе наружное освещение):
потребляемая мощность кВт категория надежности потребления:	Теплоснабжение:	
1 категория		кВт;	расход тепла		Гкал/ч,	
		
	в том числе:	
		
2 категория		кВт;	на отопление		Гкал/ч;	
		
3 категория		кВт	на вентиляцию		Гкал/ч;	
		
	на горячее водоснабжение		Гкал/ч;	
		
	источник теплоснабжения			
		
	(индивидуальная котельная или центральное теплоснабжение)	

Газоснабжение:			
направление использования газа			
(производственные нужды, приготовление пищи, горячее водоснабжение, отопление, вентиляция)	
плиты		шт;		
				
котлы		шт. тип котлов			
(поквартирное отопление)	
			
отапливаемая площадь		кв.м;		
				
расход газа		м.куб. / час;		
			
расход газа		м.куб. /год		
			
Телефонизация и радиофикация:	
количество городских телефонов		шт.			
			
количество радиоточек		шт.		
			
Высота здания		м (максимальная).		
			
Этажность		(максимальная).		
			
Количество парковочных мест		,		
			
Материал стен		,		
			
Материал кровли		,		
				
Степень огнестойкости		,		
				
Планируемый срок ввода инвестиционного объекта в эксплуатацию год	

(ФИО, должность)		(подпись, дата)	
М.П.